| Адвокат, юридичні послуги в м. Київ :: Образцы документов :: Заявление об изменении фамилии |
Заявление об изменении фамилии
| До відділу реєстрації актів цивільного стану м. Прилуки Чернігівської області Сидоренко Антон Іванович Адреса: Тел. |
|
| ЗАЯВА | |
| Я, Сидоренко Антон Іванович, прошу змінити мені прізвище «Сидоренко» на прізвище «Антонов» у зв’язку з тим, що мене виховав мій дід Антонов Євген Карпович, у кого я постійно мешкаю. Про себе повідомляю такі відомості: 1. Дата народження: 15 квітня 1985 року. 2. Місце народження: с. Сокиринці Срібрянського району Чернігівської області. 3. Національність: українець. 4. Сімейний стан: неодружений. 5. Відношення до військової служби: військовозобов’язаний, перебуваю на обліку в Прилуцькому міському військовому комісаріаті Чернігівської області. 6. Місце постійного проживання: м. Прилуки Чернігівської області, вул. Саперна, буд. 52. 7. Місце роботи, посада: Прилуцький завод господарських машин, слюсар. 8. Відомості про дітей: дітей не маю. 9. Дані про судимість: під судом і слідством не перебував, до кримінальної відповідальності не притягувався. 10. Дані про зміну прізвища, імені, по батькові, які провадились раніше (де і коли змінювались): не змінював. 11. Повний перелік місць, де мешкала особа із зазначенням часу проживання та місця навчання, роботи, служби в армії тощо: з моменту народження до 2003 року мешкав постійно у с. Сокоринці Срібрянського району Чернігівської області; з 1992 року по 2002 рік навчався у Сокиринській середній школі; після закінчення середньої школи, у листопаді 2003 року був призваний на дійсну військову службу; службу проходив у м. Полтаві, в/ч 631249. До заяви додаю наступні документи: свідоцтво про народження, автобіографію, свідоцтво про народження матері (посвідчує родинні зв’язки з дідом), довідка з житлової контори про спільне проживання з дідом. Для посвідчення особи пред’являю паспорт серії КН № 1020102, виданий прилуцьким РВ ГУ МВС України в Чернігівській області 22 грудня 2005 року. Про відповідальність за дачу неправдивих відомостей попереджений. |
|
| 22 січня 2006 року підпис (Сидоренко А.І.) | |